Препараты гормонов надпочечников — ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Препараты гормонов надпочечников

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

В коре надпочечников вырабатываются стероидные гормоны или кортикостероидные. По влиянию на обмен веществ кортикостероиды делят на минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Кроме того, там же синтезируются андрогены и эстрогены.

Минералокортикоиды. Альдостерон — основной минералокортикоид, продуцируемый корой надпочечников (100—200 мкг/сут). В качестве лекарства применяют его синтетические заменители — дезоксикортикостерона ацетат или триметилацетат (перкортен). В дистальных канальцах почек минералокортикоиды стимулируют синтез фермента — пермеазы, участвующей в реабсорбции натрия. Кроме того, они усиливают секрецию калия, водорода, магния и аммония в этих же канальцах (вне зависимости от пермеазы). Они увеличивают реабсорбцию натрия в потовых, слюнных железах, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и повышают содержание Na+ во внеклеточной жидкости, способствуют поляризации мембраны в клетках гладкой мускулатуры сосудов, чем повышают их реакцию на сосудосуживающие вещества. Основное показание для применения минералокортикоидов — возмещающая терапия при первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона). Еще одним показанием для применения дезоксикортикостерона является первичная гипотония с ортостатическими нарушениями. Назначают препараты внутримышечно или под язык. Передозировка может привести к отекам и повышению артериального давления из-за гипернатриемии и анорексии, запору, нарушению сердечной деятельности из-за гипокалиемии сможет быть даже гипокалиемический алкалоз.

Глюкокортикоиды. Препараты этой группы делят на естественные — гидрокортизон, кортизон и синтетические — преднизолон, метил — преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон. Синтетические препараты отличаются от естественных по структуре, в частности, введением в их молекулу дополнительной двойной связи в кольцо, атома фтора или хлора, и в связи с этим — особенностями фармакокинетики и эффектов. Большинство глюкокортикоидой хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает через слизистые оболочки и кожу. Исключение представляют специальные препараты, синтезированные для местного применения в виде мази (триамцинолона ацетонид) или аэрозоля (беклометазон). Однако и они при длительном применении или использовании больших доз также могут всасываться и оказывать резорбтивные эффекты.

Для проявления биологической активности глюкокортикоидов большое значение имеет их связывание со специальным транспортным белком плазмы крови — транскортином и альбуминами. В отличие от гидрокортизона, который на 90% связывается с этими белками плазмы (80% с транскортином и 10% с альбумином), синтетические препараты всего на 60—70% связаны с ними, поэтому они на 40% оказываются в виде свободной фракции, скорее и больше проникают в ткани. При дефиците белков крови у больного (что может быть при нарушении функции печени, почек, наличии воспалительного процесса в организме) еще более высокий процент синтетических глюкокортикоидов может быть в свободной фракции и вызвать нежелательные эффекты. Синтетические препараты медленнее инактивируются в печени и обладают поэтому более продолжительным действием. Кроме того, изменения структуры препаратов уменьшили минералокортикоидное действие и повысили их противовоспалительную активность. Биологические эффекты глюкокортикоидов связаны с их влиянием на функцию многих ферментов. Так, они в печени и почках стимулируют глюконеогенез из белков, подавляют утилизацию глюкозы в тканях, в результате в плазме крови возрастает уровень глюкозы. Избыток этих гормонов приводит к катаболизму белка с отрицательным азотистым балансом. Прямо на липолиз глюкокортикоиды не влияют, но увеличивают воздействие на него катехоламинов, особенно в подкожной жировой клетчатке конечностей. В верхней части туловища и на лице, наоборот, увеличивается отложение жира. Результатом вмешательства глюкокортикоидов в процессы обмена веществ будет атрофия мышц, остеопорозы, изменение внешности больного («лунообразное» лицо). В то же время под влиянием глюкокортикоидов увеличивается синтез и активность некоторых белков. Например, ферментов печени, участвующих в метаболизме эндогенных и биотрансформации экзогенных веществ. В легких плода и новорожденного они стимулируют синтез сурфактанта, обеспечивающего расправление альвеол после рождения ребенка. Глюкокортикоиды индуцируют синтез и секрецию клетками белка липомодулина, ингибирующего фосфолипазу А2. О влиянии на лимфатическую систему см. далее.

Кроме влияния на процессы обмена, глюкокортикоиды необходимы для поддержания нормальной структуры сосудистой стенки, клеточных и лизосо-мальных мембран. Стабилизация мембран глюкокортикоидами приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению отечности тканей. К тому же глюкокортикоиды ослабляют процессы захвата катехоламинов клетками тканей, этим повышают их концентрацию в крови. Кроме того, глюкокортикоиды восстанавливают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, то есть могут устранить тахифилаксию к ним.

Естественные глюкокортикоиды применяются в качестве средств возмещающей терапии при надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона, кровоизлиянии в надпочечники), адреногенитальном синдроме. Введение глюкокортикоидов должно соответствовать физиологическому ритму их секреции, то есть 2/3 суточной, дозы утром (в 7-8 ч), а остальное в обеденное время (13-14 ч). Для фармакодинамической терапии используют как естественные, так и синтетические препараты, в первую очередь, при ургентных состояниях — шоке, сепсисе, гипоксии, отеке мозга, травмах мозга и внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях, последствиях укусов змей и насекомых. Кроме того, глюкокортикоиды назначают при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных, связанного с недостаточным синтезом сурфактанта у недоношенных детей. Во всех перечисленных выше случаях глюкокортикоиды назначают кратковременно. Длительные курсы глюкокортикоидов показаны при тяжелых воспалительных и аллергических заболеваниях.

Большинство осложнений, возникающих при использовании глюкокортикоидов, развивается при длительном назначении препаратов. В течение короткого времени можно наблюдать только нарушение водно-солевого обмена от препаратов, сохраняющих минералокортикоидную активность — задержка в организме натрия и воды, отеки, потеря калия и гипокалиемия, гипокалигистия. Для профилактики и коррекции этого осложнения рекомендуется назначать больным аспаркам, панангин, тиазиды. Длительный прием глюкокортикоидов приводит к возникновению экзогенного синдрома Кушинга, торможению секреции АКТГ, снижению иммунитета, обострению хронических инфекций (туберкулеза) и возникновению острых заболеваний, нарушению заживления ран, повышению возбудимости центральной нервной системы, стероидный диабет, пептические язвы, угнетение роста детей, миодистрофии. В возникновении ряда перечисленных осложнений большое значение имеет способность глюкокортикоидов тормозить образование соматомединов, нарушая этим их влияние на синтез белков, нуклеиновых кислот и пр. Задержка роста детей может быть обратима, если глюкокортикоиды назначают не более 1,5 лет.

Возникновение пептических язв, как следствие назначения глюкокортикоидов, также связано с нарушением деления клеток слизистой оболочки желудка и кишечника, увеличением секреции кислого желудочного сока и торможением синтеза мукополисахаридов. Последние защищают слизистую оболочку желудка от повреждающего действия. Глюкокортикоиды способствуют инактивации витамина D, ослабляют его влияние на всасывание Са из кишечника, сами тормозят этот процесс. В результате повышения экскреции Са в плазме крови возникает гипокальциемия, усиливающая секрецию паратгормона. Последний способствует рассасыванию костей, то есть остеопорозу, переломам.

В связи с большим количеством нежелательных эффектов, наблюдаемых при терапии глюкокортикоидами, необходимо с осторожностью подходить к их назначению, особенно у детей.

Препараты гормонов надпочечников

Выделяют две основные группы гормонов надпочечников (кортикостероидов):

• 1. Глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды), синтезируемые в сетчатой и пучковой зонах надпочечников. Кортизол, кортизон.
• 2. Минералокортикостероиды (минералокортикоиды), синтезируемые в клубочковой зоне. Больше влияют на белковый обмен. Альдостерон, дезоксикортикостерон.

Перечисленные гормоны являются натуральными, естественными. В настоящее время синтезированы фармакологические препараты — полные аналоги этих гормонов.

Синтетические производные гидрокортизона:

Преднизолон (преднизолона ацетат, преднизолона гемисукцинат);

Преднизон (Апо — преднизон);

Метилпреднизолон (Депо — медрол, Медрол, Метипред, Солу — медрол).

Фторированные синтетические производные глюкокортикоидов:

Дексаметазон (Дексазон — наиболее активен при ревматизме);

Триамцинолон (Полкортолон, Кенакорт).

Глюкокортикоиды для местного применения:

Бетаметазон (Целестодерм В, Целестон);

Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан);

Мометазон (Элоком) и т.д.

Глюкокортикоиды для ингаляционного применения:

Беклометазон (Бекломет, Бекотид);

Будесонид (Апулеин, Пульмикорт);

Флутиказона пропионат (Фликсоназе, Фликсотид).

После прохождения через мембрану клетки глюкокортикоиды в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активированный комплекс «глюкокортикоид-рецептор» проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки. Одним из важнейших является липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Таким образом, для проявления полного эффекта глюкокортикоидов необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности глюкокортикоидов приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Следует, однако, учитывать, что до конца механизм действия глюкокортикоидов не раскрыт.

Показания к применению: коллагенозы, ревматизм, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, нейродермиты, экзема и другие кожные болезни, различные аллергические заболевания, при гемолитической анемии, гломерулонефрите, остром панкреатите, вирусном гепатите и других заболеваниях, для профилактики и лечения шока, при трансплантации органов и тканей для подавления реакции отторжения, а также при различных «аутоиммунных заболеваниях». Также применяют для лечения различных кожных заболеваний (аллергических, инфицированных и т.д.), воспалительных заболеваниях глаз, недостаточности надпочечников и заболеваниях почек.

Осложнения: при длительном применении — местная атрофия, снижение защитных свойств кожи, слизистых оболочек, нарушение пигментации и роста волос; уменьшают выработку АКТГ, синдром Иценко — Кушенга; багрово — красное лунообразное лицо, перераспределение жира (избыточное отложение на груди, животе, спине, уменьшение отложения жира в конечностях).

Антагонистами глюкокортикоидов являются:

Митотан (Хлодитан), аминоглутетимид (Мамомит, Ориметен) — неселективные ингибиторы синтеза кортикостероидов, блокируют превращение холестерина в прегненолон, вызывают снижение синтеза всех гормонально активных стероидов.

Применение: с-м Иценко — Кушинга, гормонально активная опухоль надпочечников.

Аминоглутетимид + дексаметазон — снижает или блокирует продукцию эстрогенов и андрогенов.

Применение: карцинома молочной железы.

Метирапон — селективное действие, угнетает синтез кортизола и кортикостерона.

Применение: диагностика и лечение синдрома Иценко — Кушинга.

Спиронолактон (Альдактон, Верошпирон) — Селективный антагонист альдостерона. Используется в качестве диуретика.

Антогонисты кортикостероидов оказывают угнетающее действие на синтез гормонов надпочечников.

Препараты гормонов коры надпочечников

• ДЕ30КСИК0РТИК0СТЕР0НАТРИМЕТИЛАЦЕТАТ (ОезохусогНсоБТегот 1п’те1Ьу1асе1а5)

Синонимы: Перкотен-М, Дезоксикортон.

Фармакологическое действие. Обладает минералокортико- идной активностью, задерживает в организме натрий и воду, усиливает выделение калия, повышает АД и благоприятно влияет на мышечный тонус.

Показания к применению. Болезнь Аддисона, относительная недостаточность коры надпочечников, диэнцефально-гипо- физарная недостаточность (синдром Шихена, болезнь Симмон- дса), гипотонический синдром, астеническое состояние с гипотонией после инфекционных болезней или операций.

Способ применения и дозы. Внутримышечно 2,5%-ную водную суспензию по 1 мл 1 раз в 2 недели (под контролем АД и содержания калия и хлоридов в крови).

Побочное действие. При передозировке могут развиться отеки (вследствие задержки натрия и воды повышение артериального давления), гипокалиемия. Препарат противопоказан при гипертонической болезни, сердечной недостаточности с отеками, атеросклерозе, стенокардии, нефрите, нефрозе, циррозе печени.

Противопоказания. Гипертония, сердечная недостаточность с застойными явлениями, заболевания почек с недостаточностью функции, цирроз печени.

Форма выпуска. 2,5%-ная водная суспензия в ампулах по 1 мл, в упаковке 10 штук.

Синонимы: Флоринеф, Флюорокортизон ацетат и др.

Фармакологическое действие. Обладает сильным противовоспалительным (в 7 раз сильнее гидрокортизона) и минералот- ропным действием.

Показания к применению. Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), вторичная недостаточность надпочечников при поражении гипофиза, мочеполовой синдром с потерей ионов натрия, местно при аллергическом кератите и аллергическом поражении глаз.

Способ применения и дозы. Препарат назначают внутрь при первичной недостаточности коры надпочечников по 0,1—0,3 мг вместе с кортизоном (25 мг) в сутки в течение 6 дней или по 1 таблетке препарата вместе с кортизоном в течение 3—5 дней в неделю. Дозу в целом принимают либо только утром, либо 50% утром, 20% в полдень и 30% вечером.

Побочное действие. Нарушения водно-электролитного обмена, задержка натрия, отеки, гипокалиемия, ослабление памяти, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, затруднение в заживлении ран, зуд, гиперпигментация, гипертензия, повышение внутриглазного давления, головные боли, головокружение, нарушение менструации, синдром Кушинга, торможение роста у детей, обострение диабета, психические расстройства, миопатии.

Противопоказания. Системные микозы, инфекционные болезни, гнойные поражения кожи, беременность и кормление грудью. Осторожно при остром нефрите и вирусных глазных заболеваниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В ходе применения препарата нельзя делать проти- вооспенную прививку

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 мг, в упаковке 20 штук.

Синонимы: Кортеф, Латикорт, Локоид, Сополькорт Н, Солу- кортеф.

Фармакологическое действие. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, обладает противошоковыми и антитоксическими свойствами; тормозит развитие лимфоидной ткани; обладая иммунодепрес- сивной активностью, подавляет развитие соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров; задерживает синтез и ускоряет распад белка.

Показания к применению. Острая недостаточность надпочечников, острые аллергические реакции, астматический статус, профилактика и лечение шока. Инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком; тиреотоксический криз и др.

Способ применения и дозы. В/в (струйно или капельно), в/м. При острых состояниях рекомендуется в/в введение. Начальная доза — от 100 мг (вводится 30 сек) до 500 мг (вводится 10 мин), в зависимости от тяжести состояния. Дозу повторяют через каждые 2—4—6 ч, в зависимости от состояния больного. Высокие дозы даются только до стабилизации состояния (не более 48— 72 ч); при необходимости более длительной кортикостероидной терапии целесообразно перейти на другой препарат, не вызывающий задержки натрия в организме. Детям дозу снижают с учетом возраста, массы тела ребенка, тяжести состояния. Доза составляет не менее 25 мг в день.

Побочное действие. Задержка натрия и жидкости в организме, застойная сердечная недостаточность, потеря калия, ги- покалиемический алкалоз (защелачивание, связанное с пониженным уровнем калия в крови), гипертония (стойкий подъем артериального давления), некроз (омертвение ткани) головок плечевых и бедренных костей, стероидная миопатия (мышечная слабость), остеопороз (нарушение питания костной ткани, сопровождающееся увеличением ее ломкости), патологические переломы, ульцерогенное (вызывающее язву) действие, тошнота, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), эзофагит (воспаление пищевода), нарушение регенерации (восстановления), петехии (точечные кровоизлияния под кожу или слизистые оболочки), экхимозы (обширные кровоизлияния под кожу или слизистые оболочки), истончение и хрупкость кожи, отрицательный азотистый баланс, повышение внутричерепного давления, псевдоопухоль мозжечка (расстройство координации движений и мышечного тонуса вследствие сдавления ткани мозжечка), психические расстройства, судорожные припадки, нарушение менструального цикла, синдром Иценко-Кушинга (ожирение, сопровождающееся снижением половой функции, повышением ломкости костей вследствие усиленного выделения адренокортикотропного гормона гипофиза), подавление роста у детей, задняя субкапсулярная катаракта (заболевание глаз, характеризующееся частичным или полным помутнением хрусталика глаза, с локализацией очага под капсулой хрусталика), повышение внутриглазного давления, экзофтальм (смешение глазного яблока вперед, сопровождающееся расширением глазной щели /«пучеглазость»/), подавление иммунитета (защитных сил организма), анафилактические реакции (аллергические реакции немедленного типа) с циркуляторным коллапсом (резким падением артериального давления), остановкой сердца, бронхоспазмом (резким сужением просвета бронхов), нарушением ритма сердца; гипотония (пониженное артериальное давление); гипертензия (подъем артериального давления).

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, тяжелые формы гипертонической болезни и болезни Ицен- ко-Кушинга, психозы, нефрит, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активные формы туберкулеза.

Форма выпуска. Лиофилизир. порошок д/и (гидрокортизона натрий сукцината 100 или 500 мг) в ампулах по 2 или 4 мл.

Синонимы: Декортин, Медопред, Преднигексал, Преднизол, Шеризолон и др.

Прегнадиен-1,4-триол-11Р, 17а, 21-дион-3,20, или А-дегид- рогидрокортизон, или lib, 17а, 21-триоксипрегна-1,4-диен-3,20- дион.

Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, растворим в спирте.

Фармакологическое действие. Дегидрированный аналог гидрокортизона; по активности и свойствам близок к предни- зона ацетату.

Применение. В тех же случаях, что и кортизона ацетат, внутрь по 0,025—0,05 г в сутки (в 2—3 приема), затем дозу уменьшают до 0,01— 0,005—0,0025 г. Высшая разовая доза для взрослых 0,015 г, суточная — 0,1 г. При острой недостаточности надпочечников, шоке и в других неотложных случаях, требующих немедленного повышения уровня кортикостероидов в крови, вводят внутривенно по 0,03 г в 1 мл. Наружно в виде 0,5%-ной мази при кожных заболеваниях (экзема, эритродермия и др.). В офтальмологии (аллергические заболевания глаз и др.) в виде капель (0,3% -ный раствор).

Побочное действие и противопоказания те же, что и для кортизона ацетата.

Форма выпуска. Таблетки по 0,01 и 0,005 г, в упаковке 100 штук; мазь 0,5%-ная по 10 и 15 г в упаковке.

Синоним: Бетаметазон и др.

Фармакологическое действие. Синтетический глюкокортикоидный препарат для системного применения. Обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, а также относительно меньшим, чем у других глюкокортикоидов, минеральным действием.

Показания к применению. Недостаточность коры надпочечников; ревматические заболевания, аллергические болезни, заболевания кроветворной системы, язвенный колит и др.

Способ применения и дозы. Для приема внутрь назначают целестон от 0,5 мг до 8 мг в сутки. Поддерживающая доза составляет 250— 500 мкг в сутки.

Побочное действие. Повышение АД, психоэмоциональная нестабильность, нарушение зрения, атрофия в местах инъекций, деструктивные процессы в костно-суставной системе при длительном применении.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, сахарный диабет, вирусные инфекции, эклапсия, повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. Таблетки, в упаковке 30 штук (1 таблетка — 500 мкг активного вещества бетазона); раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, в упаковке 10 штук (в 1 мл — 4 мг бетазона (в форме натрия фосфата)).

? ДЕКСАМЕТА30Н (Оехате^азоп)

Фармакологическое действие. Синтетический глюкокортикоидный препарат, в состав которого входит атом фтора. Оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и десенсибилизирующее действие, обладает иммунодепрес- сивной активностью. Незначительно задерживает натрий и воду в организме.

Показания к применению. Надпочечниковая недостаточность, тиреоидит, гипотиреоз, прогрессирующая офтальмопатия, гемобластозы, бронхиальная астма, аллергические заболевания, ревматизм, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и др.

Противопоказания. Артериальная гипертензия, болезнь Иценко —Кушинга, психозы, почечная недостаточность, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бактериальный эндокардит, сифилис, туберкулез, сахарный диабет, беременность, системные микозы.

Способ применения и дозы. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от заболевания и состояния больного. В/в, в/м (парентерально): вводят внутривенно струйно медленно или капельно и внутримышечно. В течение суток можно вводить от 4 до 20 мг 3—4 раза. Максимальная суточная доза — 80 мг.

Побочное действие. При кратковременной терапии: тошнота, рвота, брадикардия, аритмии, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, снижение иммунитета. При длительном применении: синдром Иценко—Кушинга, гипергликемия, панкреатит, дистрофия миокарда, головная боль, судороги, психоз. Местные реакции: непосредственно после закапывания препарата возможно быстро проходящее чувство жжения. При длительном применении возможно повышение внутриглазного давления. При применении более 3 месяцев может развиться заднекапсулярная катаракта. Возможно замедление процессов регенерации.

Форма выпуска. Таблетки по 0,5 мг, раствор для инъекций по 4 мг, суспензия глазная 0,1%-ная.

Синонимы: Кеналог, Полкортолон, Триамцинолон и др.

Фармакологическое действие. Оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие. По химической структуре и лечебным свойствам аналогичен дексаметазону и триамцинолону (полькортолону).

Показания к применению. Местное противовоспалительное, противозудное, антиаллергическое средство.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,004—0,016 г в день в 2—4 приема. По получении лечебного эффекта дозу препарата постепенно уменьшают до 0,001 г в день.

Форма выпуска. Таблетки по 0,002; 0,004 и 0,008 г, в упаковке по 50 и 100 штук.

• ? ПУЛЬМИКОРТ, БУДЕСОНИД
• (См. Средства при бронхообструктивном синдроме, а) средства для купирования бронхиальной астмы.)

U ФЛУТИКА30Н (Fluticasone)

(См. Средства при бронхообструктивном синдроме, б) базисная терапия бронхиальной астмы.)

Контрольные вопросы и задания

• 1. Дайте классификацию препаратов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, коркового вещества надпочечников.
• 2. Каким действием обладает соматропин?

• 3. Назовите гормоны гипоталамуса.
• 4. Какую заместительную терапию назначают для лечения недостаточности щитовидной железы?
• 5. Каковы фармакологические свойства и применение антитиреоидных гормонов?
• 6. Опишите свойства паратиреоидина и его аналогов на обмен кальция и фосфора.
• 7. Какое действие оказывает на углеводный обмен инсулин, применение, принципы дозировки, способы введения.
• 8. Дайте классификацию ЛС инсулина.
• 9. Назовите нежелательные побочные эффекта инсулина.
• 10. Какие меры неотложной помощи необходимо оказать при гипогликемической коме?

Препараты гормонов коры надпочечников.

Кора надпочечников в трех своих слоях вырабатывает три группы стероидных гормонов:

глюкокортикоиды – кортизон и гидрокортизон;

минералокортикоиды – альдостерон и также значительно менее активный дезоксикортикостерон;

половые гормоны, в основном мужские – андростендиол и андростерон, которые в нормальных условиях не играют заметной физиологической роли.

Эндогенные гормоны коры надпочечников необходимы для жизни человека и животных. Животные погибают через несколько дней после удаления надпочечников (адренэктомии). Острая недостаточность надпочечников сопровождается сгущением крови, снижением артериального давления, желудочно-кишечными расстройствами, астенией, понижением температуры тела и основного обмена; наблюдаются также потеря натрия и задержка калия, гипогликемия, задержка в крови азотистых веществ. Введение адренэктомированным животным кортикостероидов (особенно при одновременном введении натрия хлорида и воды) приводит к исчезновению патологических явлений и сохранению жизни.

Минералокортикоиды.

Главным минералокортикоидом у человека является альдостерон, который секретируется в количестве 100-200 мкг/сутки при нормальном потреблении соли и воды. Кроме него надпочечники выделяют небольшие количества дезоксикортикостерона, который в 10-20 раз менее активен и значительной физиологической роли не играет. Однако этот гормон легче получается синтетически, более стабилен и выпускается промышленностью в виде ацетата (ДОКСА). Второй синтетический минералокортикостероид – флудрокортизон – по активности примерно в 3-4 раза уступает альдостерону.

ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОНА АЦЕТАТ Desoxycorticosteroni Acetas

Получают синтетическим путем.

Обладает свойствами естественного гормона коры надпочечников.

Вызывает задержку в организме ионов натрия и повышенное выделение калия, что приводит к задержке воды; объем плазмы при этом увеличивается, повышается артериальное давление; увеличивает тонус и улучшает работоспособность мышц (усиливается синтез белка).

Показания к применению – болезнь Аддисона и временное понижение функции коры надпочечников (гипокортицизм); миастения, общая мышечная слабость и др.

Назначают: внутримышечно в виде 0,5% масляных растворов;

В виде таблеток под язык (за щеку): назначают по 0,0025-0,005 г (1/2 – 1 таблетке) 1 раз в день или через день. Таблетку держат до полного рассасывания, не разжевывая и не проглатывая.

При передозировке могут развиться отеки (вследствие задержки натрия и воды), повышение артериального давления, гипокалиемия (мышечная и сердечная слабость).

Противопоказан при гипертонической болезни, сердечной недостаточности с отеками, атеросклерозе, стенокардии, нефрите, циррозе печени.

Форма выпуска: 0,5% раствор в масле в ампулах по 1 мл; таблетки по 0,005 (5 мг) для сублингвального применения.

Глюкокортикоиды (гк).

Механизм действия глюкокортикоидов. Кора надпочечников взрослого человека выделяет в сутки 10-20 мг гидрокортизона (ГК) с пиком секреции в 6-9 утра и минимум около полуночи. В экстремальных условиях (травмы, инфекции, оперативные вмешательства, сильные психологические потрясения и пр.) секреция может возрастать до 200-250 мг/сут. В крови гормон на 75% связан альбуминами плазмы, он подвергается инактивации в печени.

Клетки разных тканей имеют мембранные рецепторы для ГК, которые передают гормон в цитоплазму, где он связывается в комплекс особым белком-носителем и в таком виде входит в ядро. Так комплекс белок-ГК взаимодействует с эволюционно готовыми для этого генами, включает синтез одних РНК и тормозит синтез других.

ГК активно влияет на углеводный и белковый обмен, но менее активны в отношении водного и солевого обмена.

а) у г л е в о д н ы й о б м е н –стимулирует образование глюкозы из аминокислот, уменьшают захват глюкозы жировыми клетками и повышают ее уровень в крови.

б) ж и р о в о й о б м е н – усиливают образование гликогена в печени, оказывают липолитический эффект.

в) б е л к о в ы й о б м е н – усиливают распад белков и образование из них глюкозы.

В конце беременности ГК способствует образованию сурфактанта, препятствующего слипанию альвеол.

Противовоспалительное действие. ГК предупреждают и подавляют воспалительные реакции. В основе этого эффекта лежит способность гормонов прямо подавлять функцию воспалительных клеток (нейтрофилов, макрофагов и т. д.), снижать их количество в очаге повреждения и продукцию химических медиаторов воспаления.(ингибируют фосфолипазу А₂).

ГК оказывают противоаллергическое, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое действие.

Угнетают лейкопоэз, подавляют образование антител.

Уменьшают проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина.

Подавляют развитие соединительной ткани (подавляют активность фибропластов и образование коллагена).

Увеличивают выведение Са 2+ с мочой, понижают содержание Са 2+ в крови.

Влияя на водно-солевой обмен (слабо) выводят ионы К + и Сa 2+ , задерживают Nа и воду.

Показания к применению глюкокортикоидов

1. болезнь Аддисона

2. вторичная хроническая недостаточность коры надпочечников

3. острая недостаточность коры надпочечников.

Показания к применению ГК при неэндокринных заболеваниях:

2. Ревматоидный артрит.

3. Диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы) – системная красная волчанка, дерматомиозит.

4. Бронхиальная астма с тяжелым течением, астматический статус

5. Аллергические реакции и заболевания с тяжелым течением, в т. ч. аллергические реакции на лекарственные вещества; анафилактический шок – в последнем случае в/в введение в высоких дозах после срочной инъекции адреналина.

6. Кожные болезни: экзема, тяжелый псориаз, нейродермит и др.

7. Глазные болезни. Среди них тяжелые, острые и хронические воспалительные и аллергические заболевания.

8. Тяжелые интоксикации в связи с инфекционными заболеваниями, энцефалит, менингит – глюкокортикоиды назначаются только совместно с рациональной химиотерапией.

9. Заболевания крови – аутоиммунная гемолитическая анемия (начало – с внутривенной терапии); тромбоцитопения, агранулоцитоз у взрослых, апластическая анемия; при злокачественных заболеваниях крови – лимфосаркоме, лейкозах – для улучшения субъективного состояния больного.

10. Травматический, ожоговый, кардиогеный шок – введение в вену в течение короткого курса (максимум 48-72 ч) в сочетании с другими средствами.

11. Острый панкреатит, инфекционный гепатит и др.

В острых критических ситуациях используется внутривенный путь введения (медленно струйно или капельно), для чего выпускается водорастворимые соли гормонов в ампулах. Применяют коротким курсом (1-3-7 дней), затем при необходимости переходят на обычное поддерживающее лечение перорально (таблетки).

Для ингаляционного лечения выпускается в аэрозолях специальные препараты, которые депонируются и разрушаются в бронхолегочных путях и почти не всасываются, создавая минимум осложнений системного характера.

Основные принципы дозирования препаратов:

Индивидуальный подбор доз строго необходим (часто методом проб и ошибок); дозы должны быть минимальными, но достаточными, особенно при длительной терапии; рекомендуют, например, «пульсирующую» терапию; поддерживающую высокую дозу преднизолона (100 мг взрослому) раз в сутки через день;

Однократное введение глюкокортикоида даже в очень высокой дозе (жизненные показания) не опасно;

Кратковременная терапия в 1-3 дня даже очень высокими дозами не опасна, если исключены специальные противопоказания;

При длительной гормонотерапии после достижения ее цели отмена гормона должна быть постепенной (пропорционально ее длительности), иногда режим отмены занимает несколько месяцев. При этом дозы ступенчато сокращают на небольшую величину через каждые 2-3 дня либо чередуют обычную для этого больного дозу с минимальной и т. п. Внезапная отмена гормона недопустима и чревата серьезными осложнениями, вплоть до смертельных.

Осложнения терапии глюкокортикоидами.

Их много при системной терапии гормонами, поэтому необходимость и ожидаемые результаты кортизонотерапии по данному показа­нию должны превышать возможные риски.

Синдром отмены при внезапном прекращении приема гормона или значительном снижении дозы. В результате гипотрофии или атрофии собственных желез (как неработаю­щих, поскольку гормон в избытке вводится извне) развивает­ся острая надпочечниковая недостаточность, вплоть до шока (коллапса) и обостряются болезни, по поводу которых прини­мался препарат.

Синдром Иценко-Кушинга, в частности обеднение жировых депо ко­нечностей и отложение жира на лице («лунообразное лицо»), шее, плечах, груди.

Снижение иммунитета, в результате чего выявляются скрытые («дремлющие») инфекции, обостряются туберкулез и другие инфекции, возможна их генерализация; все это тре­бует подключения химиотерапии.

Обостряется или провоцируется впервые возникновение язвенной болезни желудка и кишеч­ника

Остеопороз может вести к патологическим переломам позвонков, ребер, асептическим некрозам бедренной кости и головки плеча, особенно у лиц с иммобилизацией.

Практически все вызывают задержку натрия и воды, увеличение АД, отеки,

Тромбообразование, повышенную нагрузку на сердце.

Могут вызывать: психозы, атрофию кожи и подкожных тканей, задержку роста у детей, катаракту, аменорею, повышение внутриглазного давления до глаукомы.

Противопоказания к применению глюкокортикоидов.

Болезнь Иценко-Кушинга, ЯБЖ, болезни сердца с признаками недостаточности, гипер­тоническая болезнь, хронические инфекции (острые— тем более), диабет, остеопороз, глаукома, склонность к тромбообразованию, системные микозы, вирусные инфекции, активный туберкулез, период вакцинации, психозы.

При беременности – только по жизненным показаниям!

В дерматологии: бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи, туберкулез, сифилис, опухоли кожи.