Кортикостероиды гормоны — Препараты кортикостероиды: классификация, механизм, противопоказания

Кортикостероиды гормоны

Препараты кортикостероиды: классификация, механизм, противопоказания

Кортикостероиды – гормональные вещества, вырабатываемые корой надпочечников. Их можно разделить на две большие группы. Первая — глюкокортикоиды, к которым относится кортизон и гидрокортизон. Вторая — минералокортикоиды, представленные в основном альдостероном. Впервые об их важности для человека врачи и ученые заговорили еще в 1886 году. Организму они нужны для регуляции обмена веществ, контроля функции почек, полового созревания и многого другого.

Классы кортикостероидов

В медицине сегодня природные гормоны не применяются, их полностью заменили синтетические аналоги, обладающие таким же влиянием на организм. Среди врачей их принято классифицировать по степени активности на:

Приведённые в списке препараты содержат в своем составе только один активный гормон. Помимо этого, существуют еще и комбинированные средства, с дополнительным противогрибковым или антибактериальным компонентом.

Основное действие

Синтетические кортикостероиды обладают разносторонним действием на организм. Его механизм завязан на наличии в мембранах клеток специальных стероидных рецепторов. Что же касается эффектов, то кортикостероиды могут:

• Оказывать противовоспалительное действие за счет нарушения синтеза медиаторов воспаления.
• Влиять на все виды обмена, включая водно-электролитный, липидный, белковый и углеводный.
• Оказывать противоаллергическое действие, благодаря способности стабилизировать клеточные мембраны и препятствовать образованию медиаторов аллергии.
• Действовать на сердечно-сосудистую систему, повышая чувствительность стенок сосудов и сердечной мышцы к норадреналину и адреналину и тем самым влияя на уровень артериального давления.
• Стимулировать образование тромбоцитов и эритроцитов.
• Подавлять производство половых гормонов, а также снижать восприимчивость органов и тканей к гормонам, вырабатывающимся щитовидной железой.

Показания

Кортикостероиды находят применение там, где оказываются бессильны обычные противовоспалительные, обезболивающие или противоаллергические препараты. Между собой две группы гормонов надпочечников отличаются по выраженности влияния на определенный вид обмена.

Глюкокортикоиды

Этот вид гормонов более выражено воздействует на углеводный обмен. Собственно и название этот класс получил из-за способности повышать уровень сахара в крови за счет ускорения синтеза глюкозы в печени. Также они влияют на обмен жиров и белков. Наиболее активным из них является кортизол. Используют препараты с такими гормонами:

• При всех видах суставных заболеваний, особенно в тяжелых случаях.
• В случае отложения солей при подагре.
• При болезни Бехтерева часто вызывающей воспаление в хрящевых тканях суставов, а особенно в позвоночных дисках.

Как правило, врачи назначают глюкокортикоиды только в том случае, когда применение других противовоспалительных препаратов в течение двух недель не дало выраженного эффекта.

Помимо патологий, связанных с суставами, глюкокортикоидные препараты часто назначаются и при проблемах других органов и тканей. Например, при аутоиммунных заболеваниях, бронхиальной астме, при некоторых заболеваниях кожи и крови, в случаях тяжелых аллергий и при ряде инфекций.

Минералокортикоиды

Минералокортикоиды отвечают в организме за регуляцию водно-солевого обмена и практически не влияют на его другие виды. В отличие от своих собратьев этот вид гормонов не так популярен в медицине. Однако и они нашли свое применение. Минералокортикоиды назначают при:

• Болезни Аддисона напрямую связанной с недостаточной выработкой этих гормонов корой надпочечников.
• Нарушениях минерального обмена.
• Мышечной слабости и адинамии.

Противопоказания

Несмотря на высокую активность некоторых препаратов-кортикоидов абсолютных противопоказаний к их применению не существует. Однако есть состояния, при которых врачи назначают гормоны с осторожностью и под тщательным контролем. К таким патологиям относится:

Побочное действие

Выраженность побочных эффектов при приеме кортикостероидов будет зависеть от того, к какому именно классу они относятся. Так, глюкокортикоиды первого класса, такие как гидрокортизон, вызывают побочные эффекты чаще, чем, например, более современные — мометазон или бетаметазон.

Помимо этого, выраженность эффектов напрямую определяется дозой и длительностью применения. Чем выше доза и дольше курс, тем больше вероятность их возникновения. Чаще всего такие препараты могут вызывать:

Для того чтобы снизить вероятности развития побочных эффектов, важно своевременно корректировать дозы и длительность приема гормонов.

Особенности применения

Кортикостероидные препараты врачи советуют применять начиная с шести часов утра и не позднее двух часов дня. Такие условия максимально приближены к физиологическим нормам выработки гормонов надпочечников в кровь. Обычно таблетки принимаются во время еды или сразу после неё.

Лечение кортикостероидами, особенно при длительных курсах, стоит дополнять препаратами кальция, чтобы избежать его дефицита в организме, а также продуктами богатыми белками. А вот употребление углеводов и соли лучше ограничить.

Неважно как именно будут использоваться кортикостероиды, местно в виде мазей или внутрь как таблетки, подбирать схему их приема должен только врач.

У детей

Любые гормональные препараты, в том числе и кортикоиды, детям назначают исключительно по абсолютным показаниям, когда другие методы лечения не действуют. При этом изначально препараты прописываются в минимальных дозировках.

Чаще всего в детской практике применяются наружные средства, крема или мази содержащие гормоны и основным показанием к их назначению являются различные дерматиты. У детей неблагоприятные эффекты от применения гормонов возникают чаще и развиваются быстрее, чем у взрослых. Поэтому даже местно такие препараты используются на небольшой поверхности кожи и короткими курсами.

У беременных и кормящих

Кортикостероиды при беременности могут назначаться только, когда польза от их применения существенно перевешивает риск. Ведь даже мази и крема способны оказывать, пусть и небольшое, но системное действие на организм будущей мамы. Такое влияние может нарушить формирование эндокринной системы малыша. Обычно к помощи глюкокортикоидов прибегают в случае:

1. Возникновения угрозы преждевременных родов. Гормоны создают сигнал стресса для малыша и тем самым провоцируют усиление работы всех его органов.
2. Аутоиммунных заболеваний в стадии обострения.
3. Наследственной гиперплазии коры надпочечников у малыша.

Что же касается периода вскармливания, то в грудное молоко кортикостероиды, особенно последнего поколения, проникают плохо. Использовать их в этот период, хоть и с осторожностью, но можно.

Отменять назначенные препараты нужно постепенно. В каждом конкретном случае врач подбирает схему индивидуально. Нарушать режим отмены, как и режим приема таких препаратов нельзя! Только при полном соблюдении всех врачебных рекомендаций кортикостероиды окажут свое действие и не навредят вам.

Кортикостероидные гормоны

Кортикостероидные гормоны (синоним: адренокортикостероиды, адреностероиды, кортикостероиды, кортикоиды) — гормоны, образующиеся в корковом веществе (коре) надпочечников. В зависимости от числа атомов углерода в молекуле гормоны коры надпочечников делят на С₁₈-стероиды — женские половые гормоны — эстрогены, вырабатываемые корковым веществом надпочечников в следовых количествах; С₁₉-стероиды — мужские половые гормоны — андрогены (см. Половые гормоны), С₂₁-стероиды — собственно кортикостероидные гормоны, обладающие специфическим биологическим действием. К. г., превращающиеся в 17-кетостероиды в результате окислительного отщепления боковой углеродной цепи (С₂₀—С₂₁) под воздействием химических реагентов (пейродата натрия, окиси хрома или висмута натрия), называют 17-кетогенными стероидами.

По характеру влияния К. г. на обмен веществ выделяют две группы этих гормонов: глюкокортикоидные гормоны, участвующие в регуляции обмена углеводов, белков, жиров, нуклеиновых кислот, и минералокортикоидные, гормоны, влияющие на водно-солевой и минеральный обмен. При этом глюкокортикоидные гормоны обладают слабо выраженной минералокортикоидной активностью, что необходимо учитывать при использовании препаратов этих гормонов в качестве лекарственных средств, особенно при назначении их в больших дозах.

Из коркового вещества надпочечников выделено 46 соединений, 9 из которых обладают биологической активностью гормонов; это (а порядке убывания биологической активности) глюкокортикоидные гормоны кортизол, кортикостерон, кортизон, 11-дезоксикортизол, 11-дегидрокортикостерон и минералокортикоидные гормоны альдостерон, дезоксикортикостерон, 18-оксидезоксикортикостерон и 18-оксикортикостерон.

Большую часть К. г. составляют кортизол и кортикостерон. У человека секреция К. г. колеблется в следующих пределах: кортизола — 15—30 мг/сутки, кортикостерона — 2—5 мг/ сутки, альдостерона — 75—300 мгк/сутки. Секреция К. г. в кровоток в течение суток подвержена определенному ритму. У человека максимальное содержание кортизола (до 0,44 мкмоль/л, или 16 мкг/100 мл) и кортикостерона (до 0,033 мкмоль/л, или 1,5 мкг/100 мл) в крови определяется утром между 6 и 9 ч; к полуночи концентрация этих гормонов в крови снижается в 3—4 раза. Выявлен также эпизодический ритм секреции К. г.: пики выброса в кровь кортизола и кортикостерона разделены периодами покоя, когда концентрация К. г. в крови падает до нуля. Максимальная секреция альдостерона совпадает с максимумом секреции кортизола в утренние часы, в остальное время синхронность в пиках секреции этих гормонов отсутствует. Период биологической полужизни К. г. различен, в среднем для кортизола он равен (в минутах): 95 (80—110), для кортикостерона 75 (60—90), для альдостерона 30 (24—36).

К. г. синтезируются из холестерина. Синтез К. г. обеспечивается несколькими гидроксилазами, дегидрогеназой и изомеразой. Изменение активности ферментов стероидогенеза может служить причиной развития ряда эндокринных заболеваний. Врожденная дисфункция коры надпочечников обычно связана с недостаточностью стероид — 21-гидроксилазы, стероид — 11 b -гидроксилазы, стероид — 17 a -гидроксилазы, а также стероид — А-изомеразы. В результате снижается количество синтезированных глюкокортикоидов и увеличивается количество промежуточных продуктов их биосинтеза, что определяет клиническую картину заболевания.

Биосинтез и секреция глюкокортикоидов в норме регулируются АКТГ, который стимулирует первую реакцию основного этапа биосинтеза К. г. — превращение холестерина в прегненолон (см. Гипофизарные гормоны). АКТГ регулирует и образование альдостерона, определяя суточный ритм его секреции. Однако ведущая роль в регуляции секреции альдостерона принадлежит ионам К + и ренин-ангиотензинной системе.

Синтезирующиеся К. г., практически не депонируясь в надпочечниках, быстро поступают в кровь. В плазме крови кортизол и кортикостерон связываются с кортикостероидсвязывающим глобулином, а альдостерон — с сывороточным альбумином и кортикостероидсвязывающим глобулином. В комплексе с белками сыворотки крови обычно находится 90% глюкокортикоидов и 50—60% альдостерона. Образование макромолекулярного белково-стероидного комплекса способствует замедлению инактивации К. г. Этот комплекс, являясь как бы резервуаром гормонов, регулирует их поступление из крови в клетки.

Основным местом метаболизма К. г. служит печень, однако интенсивный обмен этих гормонов происходит также в почках, кишечнике, легких. Некоторое количество К. г., имеющих в молекуле в 17-м положении оксигруппу, превращается в 17-кетостероиды. Восстановленные метаболиты К. г. и альдостерон в печени образуют парные соединения (конъюгаты) с глюкуроновой и серной кислотами и экскретируются с желчью и мочой.

Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на секрецию АКТГ, снижение которой, в свою очередь, вызывает уменьшение образования К. г. в надпочечниках. Наличие этого механизма «обратной связи» обеспечивает необходимую концентрацию К. г. в крови. Угнетающее влияние К. г. направлено главным образом на гипоталамус. Снижение чувствительности гипоталамуса к угнетающему действию К. г. в результате нарушения механизма обратной связи приводит к гиперсекреции кортизола, что обусловливает развитие Иценко — Кушинга болезни.

Суммарное влияние глюкокортикоидов на обмен веществ в организме выражается катаболическим эффектом и проявляется в уменьшении массы тела (в основном за счет уменьшения массы скелетной мускулатуры) и повышении экскреции с мочи и всех азотсодержащих соединений: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, аминокислот (см. Азотистый обмен). Параллельно наблюдается увеличение отложения гликогена в печени и концентрации глюкозы в крови.

Эффект минералокортикоидов проявляется в усилении экскреции калия, задержке натрия, хлора и воды. Альдостерон избирательно стимулирует транспорт ионов К + и Na + в почках, слюнных и потовых железах и железах желудочно-кишечного тракта.

Методы определения К. г. в крови и моче включают экстрагирование К. г., последующую очистку, фракционирование и количественное определение. Наиболее надежными методами являются радиоизотопные, радиоиммунологические, методы конкурентного связывания с белками. При количественном определении отдельных К. г. мочи, экскретирующихся в виде коньюгатов с серной или глюкуроновой кислотами, необходимо проводить предварительный ферментативный гидролиз этих конъюгатов и выделять соединения в чистом виде. Для определения индивидуальных метаболитов 17-оксикортикостероидов мочи и альдостерона используют методы тонкослойной хроматографии.

Существуют также групповые методы определения К. г., позволяющие измерять общее количество соединений, обладающих одинаковыми реактивными группами; 17-оксикортикостероиды в крови и моче определяются методом Силбера — Портера, в основе которого лежит образование 17-оксикортикостероидами и фенил-годразиновым реактивом окрашенного соединения; интенсивность окраски измеряют спектрофотометрически. В норме экскреция 17-оксикортикостероидов, определенная этим методом, составляет у мужчин 23—80 мкмоль/сутки (К—29 мг/сутки), у женщин — 22—60 мкмоль/сутки (8—22 мг/сутки). В группу 17-оксикортикостероидов входят кортизол, 11-дезоксикортиэол и их тетрадигидроформы. Для клинициста важно, что кортикостерон не определяется как 17-оксикортикостероид, кроме того, при нарушении метаболизма кортизола в печени может увеличиваться относительное содержание его метаболитов, не определяемых как 17-оксикортикостероиды.

Концентрацию 11-оксикортикостероидов в плазме крови определяют по флюоресценции в серно-спиртовом реактиве: 11-оксикортикостероиды после обработки смесью серной кислоты и спирта начинают флюоресцировать зеленым светом (примеси удаляют экстрагированием гексаном, в который 11-оксикортикостероиды не переходят). В СССР этот метод является унифицированным. В норме концентрация 11-оксикортикостероидов в плазме крови, определенная этим методом, составляет 140—230 нмоль/л (5—8 мкг/100 мл). К 11-оксикортикостероидам относятся все стероиды, входящие в группу 17-оксикортикостероидов и, кроме того, кортикостерон.

Метод определения содержания 17-кетогенных стероидов основан на их способности образовывать при мягком окислении 17-кетостероиды. Количество 17-кетостероидов обычно определяют с помощью цветной реакции с метадинитробензолом (в СССР этот метод признан унифицированным). Метод основан на следующем принципе: конъюгаты 17-кетостероидов с глюкуроновой и серной кислотами гидролизуют, нагревая в кислой среде с формальдегидом. Кетостероиды экстрагируют эфиром и определяют по цветной реакции с метадинитробензолом (побочные окрашенные продукты удаляют избирательным экстрагированием). В норме с мочой за сутки у мужчин выводится от 23 до 80 мкмоль (8— 29 мг) 17-кетостероидов, у женщин — от 22 до 60 мкмоль (8—22 мг). Содержание 17-кетогенных стероидов в суточном количестве мочи в норме колеблется (в зависимости от метода определения) от 8 до 25 мг у мужчин и от 4,6 до 17,9 мг у женщин.

Препараты кортикостероидных гормонов .

Из минералокортикоидных гормонов в качестве лекарственных средств применяют препараты дезоксикортикостерона в виде синтетических аналогов этого гормона — ацетата дезоксикортикостерона (ДОКСА) и триметилацетата дезоксикортикостерона.

Все препараты К. г. хранятся с предосторожностью (по списку Б), в защищенном от света месте.

При применении препаратов кортикостероидных гормонов с лечебной целью (кортикостероидная гормонотерапия) одним из важнейших принципов является стремление к сохранению или восстановлению нормальной функции надпочечников. Для заместительной гормонотерапии препараты К. г. применяют после адренал-эктомии и при надпочечниковой недостаточности другого генеза. Предпочтение в этом случае отдается препаратам, идентичным природным гормонам (кортизолу, кортизону) или их близким структурным аналогам (преднизолону, метилпреднизолону). Применение триамцинолона для заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности нежелательно. Противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект К. г. используют при лечении многих неэндокринных заболеваний (диффузных заболеваний соединительной ткани, бронхиальной астмы, вирусного гепатита и др.), а также при трансплантации органов и тканей и различных аутоиммунных заболеваний. Как лечебное средство применять К. г. можно только по строгим показаниям, под постоянным врачебным контролем. Недопустимо применение кортикостероидов до установления диагноза, т.к. оно может извратить клиническую картину и привести к тяжелым последствиям. Тактика применения препаратов должна быть строго индивидуализирована, срок лечения и выбор дозы определяются тяжестью состояния больного, характером болезни, наличием сопутствующих заболеваний. В связи с возможными побочными реакциями и осложнениями подбор дозы должен производиться с учетом получения необходимого терапевтического эффекта, но в количествах, позволяющих избежать необратимых изменений в организме больного.

При проведении терапии кортикостероидными гормонами, особенно длительной, необходимо учитывать тяжесть проявлений и активность патологического процесса, функциональное состояние коркового вещества надпочечников, суточный ритм продукции АКТГ и различных кортикостероидов, период биологической пол) жизни кортикостероидов, особенности фармакологического действия и фармакодинамики применяемых препаратов, возможные осложнения и побочные действия, возраст больного. Так, в связи с замедленной инактивацией гидрокортизона у новорожденных при необходимости назначения им заместительной гормонотерапии требуются значительно меньшие дозы, чем дозы, назначаемые детям более старшего возраста, а также применение кортикостероида, имеющего более короткий период биологической полужизни. Большое значение придают функциональному состоянию печени и почек. Так, при гепатите, почечной недостаточности замедляется инактивация введенного препарата и создаются условия для усиления его побочного действия. При некоторых заболеваниях может выявляться функциональная недостаточность ферментных систем печени, вследствие перегрузки их патологическими продуктами обмена либо угнетения их активности некоторыми лекарственными средствами (салицилатами, индометацином, резохином, амидопирином и др.); в этих условиях метаболизм кортикостероидов замедляется. Особенно четко это проявляется у детей, страдающих ревматизмом с недостаточностью кровообращения и получающих гормонально-медикаментозную терапию. Функция печени у таких детей нарушена, в связи с чем необходимо постоянно корригировать дозу препаратов К. г. В то же время на фоне систематического приема ряда лекарственных средств (фенобарбитала, рифампицина и др.) активность ферментов печени, метаболизирующих глюкокортикоиды, повышается, тем самым терапевтическая эффективность глюкокортикоидных препаратов снижается.

Синтетические К. г. в меньшей степени и по-разному связываются кортикостероидсвязывающим глобулином, чем природные гормоны. Так, если на концентрацию преднизолона в крови кортикостероидсвязывающий глобулин оказывает значительное влияние, то на концентрацию триамцинолона он не влияет.

Эффективность терапии К. г. значительно повышается, если суточная доза гормональных препаратов распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции этих гормонов. Максимальную дозу нужно назначать в утренние часы; этим сводится к минимуму возможность появления побочного действия и опасность угнетения функций коркового вещества надпочечников. Повышение дозы препаратов К. г., вводимых во второй половине дня и вечером, является одной из причин развития Кушинга синдрома. Применение глюкокортикоидов через день, а также так называемая пульс-терапия позволяют во многих случаях уменьшить побочные эффекты препаратов.

Установлено, что после массивной и особенно длительной терапии препаратами К. г. корковое вещество надпочечников на 6—12 мес. становится инертным. Из-за возможного развития гипокортицизма при длительном применении К. г. отмена препарата должна проводиться осторожно и постепенно. Иногда рекомендуют после отмены препарата назначать безаллергенные препараты АКТГ (АКТГ 1—24) для стимуляции коркового вещества надпочечников.

Быстрое и неподготовленное прекращение терапии препаратами К. г. может вызвать развитие так называемого синдрома отмены, который характеризуется комплексом признаков гипокортицизма, а также рецидивом основного заболевания. Возможность такого осложнения следует особенно учитывать в хирургической практике при проведении экстренной операции у больного, принимающего или незадолго до этого принимавшего препараты К. г. В этих случаях может потребоваться возобновление кортикостероидной терапии.

Диапазон доз препаратов К. г. очень широк: от 5—10 мг преднизолона в день при заместительной терапии до 1000 мг этого же препарата в день при остром лимфобластном лейкозе у детей. Также широко колеблются и сроки применения этих препаратов — от кратковременного однократного курса до многомесячной, а иногда пожизненной заместительной терапии.

Препараты К. г. обладают выраженным влиянием на углеводный, белковый и жировой обмен, а также разносторонним действием на клеточный метаболизм, соединительную ткань и иммунные процессы. Они усиливают включение глюкозы в энергетический обмен, синтез белка (точками приложения их действия являются рибосомы и рРНК). гликогена, мобилизацию жира из жировых депо, повышают активность аминотрансфераз, стимулируют синтез основной ткани хряща, подавляют воспалительные и иммунные реакции организма, образование антител, фагоцитоз и лимфопоэз, миграцию лейкоцитов и лимфоидную ткань, синтез гликозаминогликанов.

При применении больших доз препаратов К. г. резко ускоряется распад белков до аминокислот и подавляется синтез белков; усиливаются процессы дезаминирования, повышается экскреция азота и аминокислот. Влияние на жировой обмен К. г. характеризуется повышением концентрации холестерина и липидов в крови, накоплением кетоновых тел, отложением жира в печени. Необходимо также учитывать некоторое влияние препаратов К. г. (как природных, так и синтетических) на минеральный обмен. Поэтому при применении больших доз глюкокортикоидов может возникать задержка натрия и хлора, усиливаться выделение с мочой калия и кальция, происходить декальцинация костей; могут появляться отеки, повышаться АД, возникать гипергликемия вплоть до так называемого стероидного диабета.

Глюкокортикоидные препараты понижают интенсивность образования патологических антител; этот механизм лежит в основе их иммунодепрессивного действия. Они могут тормозить синтез метаболитов, необходимых для нормального функционирования и деления клеток. Доказана способность глюкокортикоидных препаратов угнетать развитие патологических (бластных) клеток в культуре ткани, что подтверждено клинической практикой; резко угнетается продукция клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Эти препараты вызывают элиминацию из костного мозга зрелых лейкоцитов (гранулоцитов), поэтому при глюкокортикоидной терапии развивается нейтрофильный лейкоцитоз (мобилизуется костномозговой резерв гранулоцитов); закономерно также появление эозинопении. Глюкокортикоидная терапия сопровождается торможением функции коры надпочечников.

Показаниями к терапии глюкокортикоидными препаратами являются: шок, тяжелые распространенные ожоги, ожог пищевода, обморожение, острые аллергические состояния, некупирующийся приступ бронхиальной астмы, острый гемолиз эритроцитов (аутоиммунный, медикаментозный, при переливании несовместимой крови), тромбоцитоз, иммунный агранулоцитоз, острый миокардит. Наибольшее применение эти препараты находят при диффузных заболеваниях соединительной ткани, некоторых формах гломерулонефрита, язвенном колите. Глюкокортикоидные препараты являются важнейшими компонентами лечения острых лейкозов, лимфогранулематоза, гемодермий, терминальной стадии миелолейкоза и миелофиброза. Они показаны при многих заболеваниях кожи, особенно аллергической природы и глазных болезнях. Глюкортикоидные препараты применяют с целью заместительной терапии при острой и хронической недостаточности коркового вещества надпочечников (при аддисоновой болезни,

Противопоказаний к использованию препаратов К. г. для заместительной терапии, если она необходима, не существует. Введение препарата и его способ диктуются сопутствующими заболеваниями. В ряде других случаев противопоказаниями являются Иценко — Кушинга болезнь, Иценко — Кушинга синдром, тяжелые формы ожирения, сахарный диабет, диффузный остеопороз, тяжелые азотемические формы острого нефрита, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; эндогенные психозы, эпилепсия. При беременности препараты К. г. можно применять только при абсолютных жизненных показаниях.

Все глюкокортикоидные препараты следует принимать в измельченном виде после еды. При их приеме не с целью заместительной терапии необходимо соблюдать водно-солевой режим (гипохлоридный стол). При длительной терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов целесообразно дополнительно назначать препараты анаболических гормонов (феноболин, ретаболил и др.).

Минералокортикоидные препараты оказывают влияние на водно-солевой обмен. Они обусловливают повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, слюнных железах и желудочно-кишечном тракте, усиливают выведение калия, задерживают воду в организме, повышают проницаемость соединительнотканных барьеров, усиливают воспалительные реакции и иммуногенез, обладают антитоксическими свойствами по отношению к некоторым бактериальным токсинам. Усиленное выделение ионов К + приводит к повышению гидрофильности тканей, объем плазмы при этом увеличивается, повышается АД, а также мышечный тонус. При этом необходимо учитывать, что глюкокортикоидная активность минералокортикоидных препаратов равна примерно 1 /₃ активности кортизона, что может сказаться при назначении больших доз.

Показаниями к назначению минералокортикоидных препаратов (ацетат и триметилацетат дезоксикортикостерона) являются аддисонова болезнь (в большинстве случаев вместе с глюкокортикоидами), относительная недостаточность коры надпочечников (при инфекционных болезнях, интоксикациях, обширных ожогах, травмах и др.), профилактика и лечение шоковых состояний при операциях, ожогах и отморожениях, обезвоживании организма (кишечные инфекции и интоксикации), неукротимая рвота беременных, болезни, сопровождающиеся мышечной дистрофией и атрофией, иногда — гипоталамо-гипофизарная недостаточность и др.

Препараты дезоксикортикостерона противопоказаны при гипертонической болезни, сердечной недостаточности с отеками, стенокардии, нефрите, нефрозе, циррозе печени.

Серьезные осложнения сопровождают только длительное применение значительных доз препаратов К. г. Возникновение их связано с основными механизмами действия этих гормонов. К тяжелым осложнениям относятся острый кортикостероидный шок, развивающийся при внезапной отмене длительно применявшихся К. г., атрофия надпочечников, кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, диффузный остеопороз, обострение хронических инфекционных процессов (в связи с недостаточной продукцией антител) и туберкулеза (вследствие элиминации кальция из обызвествленных очагов), развитие перитонита, холецистита и пр. Диагностика этих осложнений нередко бывает затруднительной, т.к. подавление защитной воспалительной реакции стирает клиническую картину. Иногда наблюдают замедление процессов регенерации, понижение сопротивляемости к инфекционным агентам, развитие ожирения.

При передозировке минералокортикоидных препаратов может развиваться гипокалиемия, выражающаяся рядом симптомов, особенно со стороны миокарда, нарушается электролитное равновесие, развиваются отеки и артериальная гипертензия. У детей иногда наблюдаются тяжелые приступы судорог вследствие отека мозга, а также психические расстройства (см. Эндокринные психические расстройства).

Профилактика осложнений заключается в постепенной отмене препарата, соблюдении принципов кортикостероидной терапии (в т.ч. учета фармакодинамики препарата, тяжести заболевания и возраста больного).

Библиогр.: Голиков П.П. Рецепторные механизмы глюкокортикоидного эффекта, М., 1988; Комиссаренко В.П., Минченко А.Г. и Тронько Н.Д. Молекулярные механизмы действия стероидных гормонов, Киев, 1986.

Что такое кортикостероидные препараты

Ведущее место в схемах и методах лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-мышечной системы занимает кортикостероидная терапия. Использование гормонов дает противоаллергический, обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Список кортикостероидных препаратов на фармакологическом рынке представлен большим разнообразием. Однако врачи категорически против самостоятельного выбора и бессистемного использования медикаментов. Только грамотная схема применения с учетом индивидуальных особенностей пациента и патогенетических факторов заболевания позволяет обеспечить отсутствие нежелательных побочных явлений.

Что такое кортикостероиды и как они действуют

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные в непосредственной близости к верхнему полюсу каждой почки. Они регулируют метаболические процессы, позволяют организму отвечать на воздействие окружающей среды. Каждый надпочечник состоит из мозгового вещества и внешней коры. Из некоторых клеток коркового вещества синтезируются кортикостероиды.

Кортикостероидные гормоны — собирательное название подкласса стероидных гормонов, источником которых служит корковый слой надпочечников. Они одновременно характеризуются широким разносторонним влиянием на организм и нежелательными побочными реакциями.

Кортикостероиды оказывают противовоспалительное, антигистаминное, иммунодепрессивное, десенсибилизирующее, противошоковое и антитоксическое действие:

• подавляют активность воспаления;
• блокируют высвобождение гистамина, предотвращая развитие аллергического ответа;
• уменьшают реакцию гиперчувствительности;
• снижают проницаемость капилляров;
• тормозят экссудативные процессы и гиперемию;
• стабилизируют клеточные мембраны;
• задерживают рост фибробластов;
• препятствуют деструкции костной и хрящевой тканей.

Справка! Надпочечные гормоны, ответственные за нормальное течение беременности, играют важную роль в пубертатный период (период полового созревания).

Кортикостероидные средства увеличивают уровень глюкозы в крови, обуславливают депонирование глюкогена в печени, затрудняют вывод натрия и воды из организма, увеличивают потерю кальция костной тканью, ускоряют катаболизм белков.

Классы кортикостероидов

По характеру влияния существует два типа гормонов:

1. Глюкокортикоиды. В организме синтезируются кортизон и гидрокортизон. Они выступают регуляторами углеводного обмена, стимулируют продуцирование глюкозы, принимают участие в стрессовых ситуациях, обеспечивают сохранность энергетических ресурсов организма.
2. Минералокортикоиды. Единственным в своем классе гормоном, поступающим в кровь человека, является альдостерон. Ключевой эффект заключается в поддержании минерального и электролитного обмена, улучшении параметров гемодинамики, повышении проницаемости клеточных мембран для аминокислот.

Глюкокортикоиды различают по длительности действия (короткий период равен 8-12 часам, средний — 18-36 часам, длительный — 36-54 часам) и происхождению (природные и синтетические). Терапевтическую ценность представляют синтетические гормоны. Они имеют сходный механизм действия с природными кортикостероидами, но более активны при меньших дозах.

Формы выпуска кортикостероидов

Классификацию гормонов надпочечников производят по лекарственной форме и принципу действия:

• мази, крема, линименты для наружного использования;
• таблетки, капсулы и гранулы для приема внутрь;
• растворы для инъекций и ингаляций;
• глазные и ушные капли.

Справка. При выборе оптимального способа доставки лекарства необходимо обращать внимание на функциональное состояние коркового вещества надпочечников, характер заболевания, активность патологического процесса и тяжесть клинических проявлений.

Часто выбор врачей останавливается на таблетированных формах. Они позволяют повысить точность дозирования, обеспечивают быстрый фармакодинамический ответ и длительное действие.

Наряду с преимуществами пероральный прием не лишен недостатков: с таблетками в организм поступают вещества, которые создают высокие дозы концентрации в сыворотке и оказывают угнетающее воздействие на системы пищеварения и кровообращения.

К часто назначаемым кортикостероидам относят:

• «Медрол»;
• «Гидрокортизон»;
• «Кеналог»;
• «Преднизолон»;
• «Бетаметазон».

К препаратам с высокой клинической эффективностью и профилем безопасности принадлежат назальные кортикостероиды. Высокий уровень сосредоточения активного ингредиента в органах-мишенях при низком пороге плазменной концентрации позволяет минимизировать риск развития побочных явлений.

При ограниченном суставном поражении или невозможности введения пероральных форм назначают гормоны локального действия:

• мазь «Локоид»;
• крем «Афлодерм»;
• мазь «Преднизолон»;
• гель «Флуцинар»;
• лосьон «Лоринден А».

В случае неэффективности проводимой терапии переходят на инъекции кортикостероидов. При внутримышечном или внутривенном введении лекарство быстро достигает максимальной концентрации в плазме крови и обеспечивает скорое наступление терапевтического эффекта. Инъецирование оправдывает тяжелое течение ревматических заболеваний. Когда состояние пациента стабилизируется, возможен переход на таблетки или локальные средства.

Показания к применению

Широкий спектр фармакологических эффектов обуславливает возможность их применения как препаратов основной или дополнительной терапии воспалительных процессов разной локализации.

Лечению кортикостероидами поддаются следующие патологии и состояния:

• отек головного мозга;
• аутоиммунные расстройства;
• заболевания дыхательных путей;
• острый и хронический отит;
• болезни органов пищеварения;
• почечная/печеночная недостаточность;
• болезни крови, в т.ч. анемия;
• ревматические патологии (остеохондроз, артрозы и артриты, плечелопаточный периартрит);
• конъюнктивит, ирит, кератит аллергического или негнойного генеза;
• острый лимфобластный и миелобластный лейкоз;
• поражения соединительной ткани (бурсит, дерматомиозит, эпикондилит);
• кожные болезни (экзема, псориаз, дерматит, лишай);
• недостаточность желез надпочечников.

Справка. Уколы и таблетки кортикостероидов позволяют предупредить развитие или облегчить течение аллергического процесса.

Противошоковое действие кортикостероидов обеспечивает возможность их применения для профилактики или лечения шоков различного генеза. Иммунодепрессивные способности оправдывают назначение гормонов при перемещении органов и тканей с целью успешного приживления трансплантата.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием для системного использования кортикостероидов является гиперчувствительность или непереносимость компонентов состава.

Инъецирование и пероральный прием гормонов затрудняют определение в анамнезе больного следующих заболеваний:

• системных микозов;
• инфекции бактериального/вирусного генеза;
• иммунодефицитных состояний;
• сахарного диабета;
• нарушения или прекращения функций почек/печени;
• психических расстройств;
• патологий сердца и сосудов;
• миастении;
• остеопороза;
• дефекта слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Нестабильность структур локомоторной системы, локализация инфицированных очагов поражения в суставах, околосуставных тканях и межпозвоночном столбе являются абсолютными противопоказаниями для внутрисуставного введения гормонов надпочечников.

Важно! Локальные формы не назначают при нарушении целостности кожных покровов в месте поражения, экземах, дерматозах, язвах, ранах, опухолях.

Противопоказаны кортикостероиды для детей младше года. Начиная с двухлетнего возраста, могут быть рекомендованы короткие курсы гормональной терапии в минимально эффективных дозах и только под врачебным контролем. Не проводят гормональную терапию и в поствакцинальном периоде.

При беременности возможно местное использование кортикостероидов по назначению врача, если ожидаемый терапевтический эффект превышает риск вероятных осложнений для плода. Вопрос целесообразности применения локальных форм в период грудного вскармливания должен обсуждаться с доктором индивидуально.

Побочное действие

Частота возникновения и выраженность нежелательных реакций, развивающихся на фоне приема кортикостероидов, зависят от дозы препарата и курса лечения. Грамотно подобранная дозировка, соблюдение мер предосторожности, систематическое отслеживание динамики лечения позволяют минимизировать риск возникновения осложнений.

Побочные эффекты кортикостероидной терапии:

1. Со стороны сердца и сосудов: гипертоническая болезнь, закупорка вен, препятствующая нормальному току крови, дистрофия и дисфункция сердечной мышцы. При парентеральном способе доставки активного компонента существует высокий риск появления ощущения жара, прилива крови к голове.
2. Со стороны органов чувств и центральной нервной системы: головокружение, головные боли, дезориентация, галлюцинации, увеличение внутричерепного давления, расстройства сна, снижение остроты зрения, выпячивание глазного яблока, глаукома, катаракта.
3. Со стороны опорно-двигательного аппарата: суставная и мышечная боль, болезненные проявления в отделе позвоночного столба, потеря эластичности и прочности костей, что ведет к частым переломам, снижению физической активности и уменьшению мышечной массы.
4. Со стороны органов пищеварения: диспептический синдром, проявляющийся рвотой, тошнотой, задержкой стула, снижением/повышением аппетита, эрозия желудочной слизистой, язва 12-перстной кишки, воспаление поджелудочной железы.
5. Эндокринные нарушения: чрезмерный рост волос на теле и лице у женщин, сахарный диабет, задержка роста у ребенка, нерегулярный менструальный цикл, набор веса, пониженное содержание кальция и калия в крови.

Справка. Передозировка таблеток и растворов может усиливать побочные эффекты. Ситуация предусматривает отмену препарата и симптоматическое лечение.

Резкое прекращение гормонотерапии может спровоцировать обострение состояния. Синдром отмены протекает с общим недомоганием, слабостью, тошнотой, миалгией, субфебрильной температурой, абдоминальной болью.

Высокие дозы и длительное введение надпочечниковых гормонов в организм могут стать причиной угнетения и атрофии коркового вещества. Прием адренокортикотропина одновременно с кортикостероидами предупреждает возникновение нежелательных реакций.

Также возможно снижение иммунной защиты, что делает организм уязвимым в отношении вирусных и бактериальных агентов. Для профилактики инфицирования рекомендовано кортикостероидную терапию сочетать с антибактериальными средствами.

Местные кортикостероиды могут спровоцировать депигментацию кожи, раздражение в месте нанесения, зуд и сухость, отечность, атрофические изменения.

Общие правила использования

Главный принцип лечения кортикостероидами — достичь максимального терапевтического результата при минимальных дозах. Поэтому режим дозирования и способ доставки активного ингредиента подбирают индивидуально в случае конкретного пациента. Продолжительность курса будет зависеть от реакции организма на терапию и особенностей больного.

Для уменьшения угнетающего воздействия гормонов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему рекомендованы разные варианты использования лекарств:

• глюкокортикостероиды короткой и средней продолжительности действия назначают однократно за 48 часов;
• гормоны принимают короткими курсами по 3-4 дня с четырехдневными перерывами между этапами;
• внутривенное введение больших доз синтезированного надпочечникового вещества для неотложной терапии;
• при хронических заболеваниях глюкокортикостероиды в таблетках принимают на протяжении нескольких лет в дозах выше физиологических. Отмену препарата проводят медленно.

Среднесуточная норма кортикостероидов в таблетках для взрослого человека составляет 7,5-9 мг. При тяжело протекающих заболеваниях дневная норма может быть увеличена до 15 мг, которую пациент получает за несколько приемов. Как только состояние пациента стабилизируется, его переводят на физиологическую дозировку.

Важно! Оптимальная доза для детей подбирается с учетом возраста и варьируется от 2,5 до 10 мг в день, разделенная на 3-4 раза.

Топические кортикостероиды тонким слоем наносят на патологическую зону и равномерно массирующими движениями распределяют по телу. Количество наносимого средства зависит от величины сустава.

Оптимальная суточная кратность процедур — 2-4 за 24 часа в течение 10-14 дней. При отсутствии положительной динамики после недельного лечения необходимо прекратить терапию и согласовать дальнейшие действия с доктором.

Обзор эффективных препаратов

Базисными в лечении всех патогенетических форм заболеваний локомоторной системы являются следующие препараты:

1. «Кеналог». В продажу поступает в форме таблеток и суспензий для инъекций. Активный ингредиент — триамцинолон (1 таблетка содержит 4 мг действующего вещества, 1 мл раствора — 40 мг), имеет действие, направленное против воспаления, боли и аллергии. Побочные эффекты могут проявляться со стороны ЖКТ, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, органов чувств и кожных покровов. Взрослым назначают по 1-4 таблетки 3-4 раза за 24 часа. Как только состояние больного улучшится, дозировку снижают до 1 мг с последующей полной отменой.
2. «Гидрокортизон». Имеет разные лекарственные формы: суспензию и порошок для инъекций, мазь, крем, таблетки. Считается высокоэффективным гормоном надпочечников. При ревматических заболеваниях рекомендуют использовать с лекарством ультразвук, фонофорез или электрофорез. Эффект будет заметен после 5-6 процедур, для полного выздоровления необходим курс из 10-12 сеансов. Под действием ультразвука происходит быстрое прекращение боли, снижается активность воспаления, проходит отек, активизируется приток крови к больному суставу. Очевидным преимуществом препарата является доступная для большей части потребителей цена: мазь стоит 30-40 рублей, 10 штук ампул — 145-155 рублей.
3. «Солу-Медрол». Инъекционная форма метилпреднизолона предназначена для внутривенного и внутримышечного введения. Водный раствор с высокой дозой активного компонента назначают при ревматических патологиях различного генеза, когда существует необходимость получить быстрый и выраженный противовоспалительный и болеутоляющий эффект. Имеет скромный перечень противопоказаний: беременность и лактация, непереносимость компонентов состава, системные микозы, инфаркт миокарда. Одновременное использование с НПВП повышает риск развития побочных реакций со стороны ЖКТ. При соблюдении инструкции по применению и мер предосторожности риск возникновения нежелательных эффектов минимальный.
4. «Преднизолон». Является глюкокортикостероидом слабой активности. Разные лекарственные формы позволяют использовать для местного и системного применения. Предупреждает развитие аллергического процесса, снимает боль и воспаление, подавляет иммунную систему. По выраженности противовоспалительного эффекта превосходит «Гидрокортизон». Назначают при острых и хронических заболеваниях, связанных с деструкцией или воспалением костно-хрящевой ткани, суставной капсулы и других анатомических структур локомоторной системы.

Важно! Кортикостероидная терапия должна сопровождаться приемом витаминов Д, препаратов кальция, антацидов, предназначенных для защиты стенок желудка от агрессивного воздействия гормонов надпочечника (например, «Маалокс», «Алмагель»).

В лечении суставных патологий могут быть рекомендованы «Дексомед», таблетки и инъекции «Дексаметазон», «Дипроспан», «Медрол», «Локоид», «Гиоксизон».

Заключение

Преимущественно к гормональной терапии обращаются в случае неэффективности прочих фармацевтических препаратов. Кортикостероиды оказывают всестороннее действие на организм, оперативно обеспечивая противовоспалительный, противоаллергический, противошоковый, антитоксический и десенсибилизирующий эффекты.

Необходимо понимать, что гормоны коры надпочечника могут вызвать ряд побочных эффектов, поэтому они должны применяться при наличии показаний и исключительно под наблюдением врача.